第 13 部分: 新生儿复苏

由于新生儿心脏骤停主要是窒息，因此开始通气仍是初始复苏的重点。证据评估的主要主题以及 2019 年新生儿复苏
指南的重点更新包括以下内容：

• 对于出生时接受呼吸支持的足月和晚期早产儿（妊娠  35 周），使用 21％的初始氧浓度仍然是合理的。研究表明，使用 100％ 的氧气可能有害，因此建议不要将其用作初始氧浓度。ILCOR 于 2010 年对此问题进行了最后审查。
• 对于出生时接受呼吸支持的早产新生儿（妊娠少于 35 周），初始氧浓度仍为 21％ 至 30％，随后根据目标血氧饱和度进行调整。

给氧以启动足月或近足月新生儿（妊娠 >=35 周）的通气支持

众所周知，缺氧和局部缺血会导致器官损伤，但现在认为新生儿即使短暂暴露于高氧血症也是有害的。因此，确定为新生儿提供初始呼吸支持时需使用的最佳初始氧浓度、从而避免低氧血症和高氧血症至关重要。

2019（更新）：对于出生时接受呼吸支持的足月儿和晚期早产儿（妊娠 >=35周），使用 21％ 的初始氧气浓度是合
理的。

2019（更新）：不应使用 100％ 氧气进行初始复苏，否则会导致死亡率过高。

2015（旧）：进行初始空气复苏（海平面时氧浓度为 21％）是合理的。可以给予补充氧气并进行调整，使动脉导管前血氧饱和度接近海平面阴道分娩健康足月儿所测得的四分位数范围。

理由：ILCOR 对 10 项原始研究和 2 项随访研究的系统综述和荟萃分析证实，与 100％ 氧相比，出生时接受呼吸支持、使用 21％ 氧的足月儿和晚期早产儿，其至关重要的短期死亡率结局显著降低，而短期和长期神经系统预后无统计学显著差异。据估计，出生时开始呼吸支持时使用 21％ 氧而不是 100％氧，可使婴儿死亡数减少 46/1000。初始使用 100％ 氧会导致死亡率较高，这些证据得到 3 级建议：足月儿或晚期
早产儿开始呼吸支持时，建议不要使用100％ 氧。尽管仍缺乏有关达到目标血氧饱和度的最佳氧浓度调整方法的证据，但使用接近于海平面阴道分娩健康足月儿所测得的四分位数范围的动脉导管前血氧饱和度目标值，与避免低氧血症和高氧血症的重要性是一致的。

尚未对新生儿的各种亚群进行充分研究，以确定其出生时呼吸支持期间是否需要不同的初始氧浓度。患先天性心脏病和其他畸形的新生儿可能会因低氧血症或高氧血症而受到伤害，因此需要对这些新生儿进行研究。

给氧以启动早产新生儿（妊娠 35 周以内）的通气支持

与足月新生儿相比，早产新生儿可能更易因过量氧暴露出现并发症（如支气管肺发育不良、早产新生儿视网膜病变）。因此，确定初始呼吸支持使用的最佳氧浓度、并根据监测的动脉导管前血氧饱和度进行滴定至关重要。

2019（修订）：对于出生时接受呼吸支持的早产新生儿（妊娠 35 周以内），从21％ 至 30％ 氧开始，随后根据脉搏血氧仪进行氧浓度调整可能是合理的。

2015（旧）：早产新生儿（妊娠 35 周以内）初始应以低浓度氧（21％ 至 30％）进行复苏，并滴定氧浓度，使动脉导管前血氧饱和度接近海平面阴道分娩健康足月儿所测得的四分位数范围。不建议使用高浓度氧 ( >= 65％ ) 对早产新生儿进行初始复苏。该建议反映了一种偏好，即在无数据证明对重要结局确实有益的情况下，不要让早产新生儿接受额外氧气暴露。

理由：2015 年以来发布的新数据，包括 16 项研究（10 项随机试验、2 项随访研究和 4 项观察性试验），促使ILCOR 对出生后立即接受初始低浓度氧或高浓度氧进行呼吸支持的早产新生儿（妊娠 35 周以内）结局进行了系统综述。系统综述显示，两组之间的短期死亡率或任何预定的次要结局均无统计学显著差异。在 8 项随机试验中，以目标血氧饱和度作为共同干预措施，使初始21％ 氧浓度组几乎所有新生儿都接受了氧补充。多项研究由于偏倚可能、不精确、不一致和数量少等原因被降级。许多亚人群和结局尚未得到充分评估。尽管证据存在这些弱点和不确定性，基于该弱势人群应避免额外氧暴露的重要性且无证据表明对关键或重要结局有益，因此仍建议从 21％ 至 30％ 氧浓度开始，然后再调整补充氧气。

第 12 部分: 儿科高级生命支持

AHA 儿科编写小组确定并分析了 CPR期间使用高级气道、ECMO 复苏（即ECPR）以及婴儿和儿童心脏骤停复苏后TTM 的新证据。对这些证据的分析，促进了这些疗法现有建议的完善。

高级气道：大多数儿科心脏骤停是由呼吸功能恶化导致。球囊面罩通气可作为高级气道（如气管内插管或声门上气道）的合理替代方案。

ECPR：在拥有 ECMO 经验的医疗服务提供者情况下，对于诊断心脏病和 IHCA的儿科患者，可以考虑在主动 CPR(ECPR) 期间或对间歇性 ROSC 患者快速建立静脉 ECMO。

TTM：一项针对 IHCA 儿童的低温治疗的大型随机试验显示，无论是否提供一段时间中度低温治疗（32℃ 至 34℃）或严格维持常温治疗（36℃ 至37.5℃），结局均无差异。

儿科复苏期间使用高级气道

LCOR 和 AHA 儿科专家最近一次在2010 年对儿科心脏骤停中使用高级气道的有效性进行了评估。该 2019 年审查旨在分析球囊面罩通气、气管内插管和声门上气道使用的相关证据。最新证据主要来自仅涉及 OHCA 的观察性研究（即注册数据）。

2019（更新）：在院外环境中治疗儿童心脏骤停时，与高级气道干预措施（气管内插管或声门上气道）相比，使用球囊面罩通气是合理的。

2019（新）：我们无法建议或反对使用高级气道进行院内心脏骤停管理。此外，无法建议在院外或院内心脏骤停中哪种高级气道干预治疗效果更好。

2010（旧）：在院前环境中，使用球囊面罩装置为婴儿和儿童通气和供氧是合理的，尤其是在运输时间短的情况下。

理由：拥有适当经验并经培训后，球囊面罩通气可作为高级气道策略（包括气管内插管或使用声门上装置）的合理替代方案，因为高级气道可能需要更专业的培训和设备。但是，如果在经过适当优化后，球囊面罩通气仍然无效，则应考虑使用高级气道干预措施。

体外 CPR
常规 CPR 失败后将 ECMO 用作抢救治疗，称为体外 CPR（或 ECPR）。编写小组对有关 ECPR 预后的院内注册数据进行了审查。这些数据主要来自因先天性心脏缺损手术后发生心脏骤停的婴儿和儿童。

2019（更新）：对于院内发生心脏骤停、诊断为心脏病的儿科患者，如果其设施中拥有体外膜肺氧合方案、专业知识和设备，则可考虑进行体外 CPR。

2019（更新）：对于院外发生心脏骤停的儿科患者，或院内发生常规 CPR 难治性心脏骤停但无心脏疾病的儿科患者，无充分证据建议或反对使用体外CPR。

2015（旧）：对于发生 IHCA、诊断为心脏病的儿科患者，如果其设施中拥有ECMO 方案、专业知识和设备，则可考虑进行 ECPR。

理由：来自大型多中心注册的数据和回顾性倾向评分分析表明，ECPR 用于难治性心脏骤停时，可能会有生存获益。但是，大多数数据来自发生 IHCA、诊断为心脏病的小婴儿。因此，该建议针对该患者人群，并继续说明，ECPR 是一种资源密集型的多学科疗法，需要适当的方案、专业知识和设备。

目标体温管理

TTM 是指将患者体温维持在规定的狭窄范围内。THAPCA-IH（儿科院内心脏骤停后的低温治疗）试验为一项 RCT，以 IHCA 后持续昏迷的儿童为对象，比较了 TTM 为 32℃ 至 34℃ 与 TTM 为36℃ 至 37.5℃，其试验结果的发表促进了这一儿科审查。写作小组重新评估了 TTM 对 IHCA 和 OHCA 的有效性证据。

2019（更新）：建议在目标体温管理期间连续测量核心体温。

2019（更新）：对于在院外或院内心脏骤停后处于昏迷状态、年龄为 24 小时至 18 岁的婴儿和儿童，合理的做法是使用目标体温管理 32℃ 至 34℃，然后目标体温管理 36℃ 至 37.5℃，或使用目标体温管理 36℃ 至 37.5℃。

2019（新）：无充分证据支持有关治疗时间的建议。THAPCA 试验（儿科心脏骤停后的低温治疗）使用目标体温管理（32℃ 至 34℃）2 天，然后目标体温管理（36℃ 至 37.5℃）3 天，或使用目标体温管理（36℃ 至 37.5℃）5 天。

2015（旧）：对于心脏骤停后（医院内或医院外）最初几天持续昏迷的婴儿和儿童，建议在此期间连续测量体温。ROSC 后应积极治疗发热（温度 38℃）。

2015（旧）：对于 OHCA 后持续昏迷的婴儿和儿童，连续 5 天维持正常体温（36℃ 至 37.5℃），或最初 2 天连续维持低体温（32℃ 至 34℃），然后连续 3天维持正常体温是合理的。对于 IHCA 后持续昏迷的婴儿和儿童，无充分证据建议在正常体温基础上降温。

理由：一项 IHCA 后持续昏迷儿童的TTM 大型多中心 RCT 的发表，促进了2019 年关于儿科心脏骤停后 TTM 主题的证据评估和建议。该院内研究与之前发表的 OHCA 后儿童研究拥有相同的研究小组，采用同样的治疗方案，将心脏骤停后 TTM 32℃ 至 34℃ 与 TTM36℃ 至 37.5℃ 进行了比较。这些试验共同奠定了当前指南建议的基础。

缺氧缺血性事件（例如心脏骤停）后发热很常见，注册数据显示发热与心脏骤停后不良预后相关。2019 年的建议允许心脏骤停后中度低体温 TTM 或严格维持正常体温的 TTM。无论采用哪种策略，监测核心体温和避免发热都至关重要。

第 11 部分: 儿科基础生命支持和心肺复苏质量

2019 年 AHA 儿科编写小组审查了儿科OHCA 使用 DA-CPR 的相关结局。儿科DA-CPR 的证据和建议与成人 OHCA 患者 DA-CPR 的建议有所不同。但与成人人群相同，DA-CPR 与旁观者 CPR 率增加以及 OHCA 婴儿和儿童的预后改善相关。

儿科 OHCA 的 DA-CPR

尽管即时旁观者 CPR 可以改善心脏骤停患者的生存率，但 OHCA 患者很少接受旁观者 CPR。编写小组根据韩国和日本EMS系统的注册数据，对儿科 OHCADA-CPR 相关的预后证据进行了审查。注意，该审查不包括对调度员用来支持旁观者 CPR 的特定方案或语言的评估。

2019（新）：我们建议，紧急医疗调度中心为推测的儿科心脏骤停患者提供调度员指导的 CPR。

2019（新）：我们建议，当无旁观者进行CPR 时，紧急调度员应提供儿科心脏骤停 CPR 指导。

2019（新）：当旁观者已经进行 CPR 时，无充分证据支持或反对调度员指导的CPR 用于儿科心脏骤停。以前：以前无此主题的相关建议。

理由：DA-CPR 与 OHCA 儿童的存活率增加有关。如果向呼叫者提供 DA-CPR，则旁观者进行 CPR 的可能性几乎增加两倍，且 30 天生存期得到改善。在有或无调度员指导的情况下，旁观者 CPR 与生存改善以及 1 个月时神经系统预后良好相关。

无充分证据可以确定心脏骤停期间肾上腺素和抗心律不齐药物给药的最佳时机。因此，由专家共识确定了 AHA ACLS 成人心脏骤停流程图和指南中所述的建议复苏顺序（包括给药）。以下内容包括有助于达成共识性建议的考虑因素。

肾上腺素用于不可电击心律的心脏骤停（PEA/ 心搏停止）

对于不可电击心律，AHA 建议提供高质量 CPR，并在可行时尽早给予肾上腺素。其依据为需要优化 CPP，因为除非冠状动脉（心肌）灌注得到改善，否则无自发节律的缺血性心室可能会保持这种状态。肾上腺素的 β- 肾上腺素能（血管收缩）作用有助于改善 CPP。对于不可电击心律患者，除高质量 CPR 和肾上腺素以及寻找并治疗可逆原因外，目前无其他方法。

肾上腺素用于治疗可电击心律（VF 或 pVT）的心脏骤停

对于可电击心律，首要任务是提供高质量 CPR，并尽快电击。这可能会消除 VF 并恢复系统的、后续的灌注心律，甚至在给药之前实现。ACLS 成人心脏骤停流程图的 VF/pVT 途径中说明第二次电击后给予肾上腺素。此时肾上腺素给药可能会充分改善 CPP，从而改善心肌能量，使随后（第三次）电击（如需要）能够终止 VF/pVT。全球所有复苏委员会均建议在给予肾上腺素之前至少进行 1 次电击（大多数建议多次电击）。
AHA 不建议在第一次电击前给于肾上腺素，因为仅 CPR 加电击即有可能消除 VF/pVT 并恢复系统的、最终的灌注心律。AHA 不建议在第一次电击后立即使用肾上腺素（即第一次电击后 CPR 2 分钟期间），因为提供者不知道 VF/pVT 是否已消除。如果第一次电击成功（即 VF/pVT 消除），则肾上腺素推注可能会导致 VF/pVT 复发（或其他心律失常），且在自发节律恢复时氧需求增加。另一方面，如果在下一次心律检查中（即第一次电击加 2 分钟高质量 CPR 后）VF/pVT 仍持续，AHA 建议第二次电击，立即恢复 CPR 并给予肾上腺素。理由是，此时心肌很可能存在局部缺血，因此即使第二次电击使 VF/pVT 终止，肾上腺素和高质量 CPR 也会改善 CPP 和心肌灌注，并有可能使心脏恢复并维持自发灌注节律。另一方面，如果第二次电击不能消除 VF/pVT，则肾上腺素和高质量CPR 可能有助于改善 CPP，并使第三次电击成功的可能性增加。

给于抗心律不齐药物和肾上腺素用于治疗可电击心律（VF 或 pVT）的心脏骤停

无证据确定抗心律不齐药物最好在肾上腺素之前或之后给药，甚至何时给药；此类决定可能取决于紧急情况。经验丰富的提供者可以根据患者的需求个体化给药顺序。例如，对于 VF 反复发作的患者，与肾上腺素（这种情况下甚至可能导致心律不齐）相比，其可能更多因抗心律不齐药物（如胺碘酮或利多卡因）的节律稳定作用而获益。相反，持续 VF 患者可能需要先改善 CPP，然后经冠状动脉将任何其他药物充分递送至心脏。也就是说，肾上腺素加高质量 CPR 可能会改善冠脉和心肌灌注，并在给予胺碘酮或利多卡因时增加心脏复律成功的可能性。需要进行前瞻性随机研究获得更多证据，以确定心脏骤停期间药物给药的最佳时机。