成人高级心血管生命支持

第 7 部分: 成人高级心血管生命支持

AHA 成人编写小组在对 2019 年成人高级心血管生命支持 (ACLS) 指南进行重点更新时，考虑了以下关键问题和重大变化：

CPR 期间使用高级气道：提供者经常在CPR 期间放置高级气道装置，以支持充分通气并降低口腔和胃分泌物吸入肺的风险。本次更新探讨了复苏过程中可能使用的三种气道管理策略：球囊面罩通气、声门上气道放置和气管内插管策略。

使用血管加压药物：心脏骤停药物治疗的目的是促进灌注自发节律的恢复及维持。该 2019 年重点更新解决了心脏骤停期间血管加压药物肾上腺素和血管加压素的使用问题。

CPR 中体外膜肺氧合 (ECMO) 的作用：CPR 期间可将 ECMO 用作抢救治疗；称为体外 CPR。编写小组审查了报告ECPR 对 IHCA 预后的研究。

CPR 期间使用高级气道：为有效使用高级气道，医疗保健提供者必须通过经常练习保持其知识和技能。心脏骤停期间的气道管理通常从基本策略开始，如球囊面罩通气，然后可能发展为高级气道策略（如声门上气道放置或气管内插管策略）。自 2015 年以来，多项随机对照试验 (RCT) 为 OHCA 复
苏期间气道策略的使用和选择提供了新信息，包括将球囊面罩通气与气管内插管策略进行比较，将声门上气道策略与气管内插管策略进行比较。

2019（更新）：对成人心脏骤停进行CPR 期间，任何情况下均可考虑球囊面罩通气或高级气道策略。

2019（更新）：如果使用高级气道，则在气管插管成功率低或气管内导管放置培训机会最少的情况下，声门上气道可用于院外心脏骤停的成人。

2019（更新）：如果使用高级气道，则在气管插管成功率高或气管内插管放置培训机会最佳的情况下，声门上气道或气管内导管均可用于院外心脏骤停的成人。

2019（更新）：如果由经过这些程序培训的专业提供者在医院内使用高级气道，则可以使用声门上气道或气管内导管。

2019（更新）：建议实施气管内插管的提供者经常操作或经常进行再培训。

2019（更新）：实施院前插管的紧急医疗服务系统应提供持续质量改进计划，以最大程度减少并发症，并跟踪声门上气道和气管内导管放置的总体成功率。

2010 年和 2015 年（旧）：在 IHCA 和OHCA 进行 CPR 时，可使用球囊面罩装置或高级气道进行氧合和通气。对于经过使用培训的医疗保健提供者，可以使用声门上气道装置或气管内导管作为CPR 期间的初始高级气道。建议实施气管内插管的提供者经常操作或经常进
行再培训。实施院前插管的 EMS 系统应提供持续质量改进计划，以最大程度减少并发症。

理由：对于在心脏骤停期间放置高级气道的建议，前提是提供者应具有初步的培训和技能、以及插入气道并确认适当位置的持续经验，同时对胸外按压的干扰降至最低。因此，应根据提供者的技能和经验以及患者的需求，确定选择球囊面罩通气还是高级气道插入。经常操
作和培训是保持较高气道管理总体成功率的重要措施，并应作为持续质量改进的一部分。因此，如果不对气道管理成功率进行追踪，就无法做出关于 OHCA气道策略选择的明智决定。根据这些数据，可以为 OHCA 患者做出有关气道策略选择的明智决定。

CPR 期间使用血管加压药物

编写小组审查了有关标准剂量肾上腺素、标准剂量与大剂量肾上腺素比较、血管加压素与肾上腺素比较、血管加压素联合肾上腺素与单独使用肾上腺素比较，以及肾上腺素给药时间的已发表证据。编写小组仅关注心脏骤停时使用血管加压药物的情况，并未对心脏骤停之
前或之后使用血管加压药物的情况进行审查。

标准剂量肾上腺素

编写小组审查了 2 项 RCT 中报告的标准剂量 (1 mg) 肾上腺素疗效的已发表证据，以及根据患者心律对结局进行的汇总亚组分析。仅一项 RCT 研究了长期结局，而该研究中幸存人数很少，限制了基于结局的任何结论的确定性。

2019（更新）：我们建议对心脏骤停的患者给予肾上腺素。根据临床试验中使用的方案，每 3 至 5 分钟给予 1 mg 是合理的。

2015（旧）：对于心脏骤停患者，标准剂量肾上腺素（1 mg，每 3 至 5 分钟给药一次）可能是合理的。

理由：随机对照研究表明，使用肾上腺素可以改善 30 天生存率和出院生存率，以及 ROSC 的短期结局和入院生存率。这些结局还表明，其可能有神经系统预后良好获益，尤其是对于初始不可电击节律的患者。肾上腺素并未显示提高存活率伴神经系统预后良好，一项评估表明短期存活者伴神经系统预后不良增加。然而，尽管对神经系统预后的总体影响仍存在不确定性，但 ROSC、短期和长期生存率的显著改善以及良好神经系统预后的可能性（尤其是对于初始不可电击节律患者），均支持强烈建议使用肾上腺素。

标准剂量肾上腺素与大剂量

肾上腺素比较在 2010 ACLS 指南中，如非特殊情况（例如 β- 受体阻滞剂过量）或对监测参数进行滴定，不建议使用大剂量肾上腺素。2015 年指南中不建议使用大剂量肾上腺素，因为不认为其有益（3 级：无益）。尽管 2015 年以来没有发现新的大剂量肾上腺素研究，但在 2019 年重点更新中，对标准剂量与大剂量肾上腺素的比较疗效证据进行了重新分析，作为血管加压药物用于治疗心脏骤停的综合审查的一部分。

2019（无变化）：心脏骤停期间不建议常规使用大剂量肾上腺素。

2015（旧）：心脏骤停期间不建议常规使用大剂量肾上腺素。

理由：2015 年以来，系统检索未发现新的研究，因此 2015 年的建议保持不变。

血管加压素与肾上腺素比较

在荟萃分析中对 3 项 RCT 的结局进行了评估，编写小组还考虑了另一项研究，以评估初始血管加压素与初始肾上腺素对心脏骤停结局的影响。所有研究均被认为确定性较低，且样本量均较小。

2019（更新）：心脏骤停时可考虑使用血管加压素，但其作为肾上腺素的替代
药物并无优势。

2015（旧）：心脏骤停期间血管加压素作为肾上腺素的替代药物并无优势。

理由：RCT 对比了初始血管加压素和初始肾上腺素，未能表明使用血管加压素与肾上腺素相比有任何预后获益。此外，已证明肾上腺素与安慰剂相比可提高生存率，但尚无类似安慰剂对照的血管加压素试验。因为无证据表明血管加压素优于肾上腺素，所以编写小组同意心脏骤停期间应仅使用肾上腺素，以保持心脏骤停治疗流程图和所需药物的简单性。

肾上腺素联合血管加压素与仅使用肾上腺素比较

编写小组分析了 3 项小型 RCT 的结果，这些 RCT 对复苏期间初始肾上腺素联合血管加压素与仅使用初始肾上腺素进行了比较。

2019（更新）：心脏骤停期间可考虑联合使用血管加压素与肾上腺素，但作为肾上腺素单药的替代品并无优势。

2015（旧）：心脏骤停期间，血管加压素联合肾上腺素作为标准剂量肾上腺素的替代药物并无优势。

理由：比较血管加压素联合肾上腺素与单独使用肾上腺素的 RCT 并未表明肾上腺素加用血管加压素的有益作用。尽管 RCT 仅涉及少数患者，但编写小组认为，在心脏骤停期间单独使用肾上腺素作为血管加压药物，将使心脏骤停治疗流程图保持简单，并最大程度地减少心脏骤停治疗所需的不同药物数量。肾上腺素的给药时间编写小组分析了 16 项观察性研究的数据，其中包括 10 项比较肾上腺素早期与晚期给药的数据。研究之间存在显著差异，因此无法进行荟萃分析，且多个变量可能影响了研究结果。

2019（更新）：关于给药时间，对于不可电击心律的心脏骤停，尽早给予肾上腺素是合理的。

2019（更新）：关于给药时间，对于可电击心律的心脏骤停，在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素是合理的。

2015（旧）：对于初始不可电击心律引起的心脏骤停，发作后尽早给予肾上腺素是合理的。

理由：尚无 RCT 直接研究肾上腺素给药时间对心脏骤停结局的影响。16 项观察性研究的可用数据使用了早期肾上腺素给药的多种定义。但所有研究均表明，肾上腺素早期给药与 ROSC 发生率更高相关。不可电击心律性心脏骤停缺乏其他有益的干预措施，而且这些心脏骤停在接受肾上腺素治疗后 ROSC发生率和生存率较高，这些为建议尽早应用肾上腺素以抑制不可电击性心律奠定了基础。对于可电击心律的心脏骤停，应立即给予高质量 CPR 和除颤，并给予肾上腺素和抗心律不齐药物治疗电击难治性心室颤动/ 无脉性室速（方框）。

体外 CPR

ECPR 指在心脏骤停患者复苏过程中开始体外循环，目的在于解决潜在可逆性疾病的同时支持终末器官灌注。ECPR是复杂的干预措施，需要训练有素的团队、专业化设备和医疗保健系统内的多学科支持。

编写小组对 15 项观察性研究的数据进行了分析，这些研究在研究设计、结局定义和患者选择方面存在差异。

2019（新）：无充分证据建议心脏骤停患者常规使用体外 CPR。

2019（更新）：在熟练的提供者迅速实施并支持的情况下，如果常规 CPR 努力失败，可考虑将体外 CPR 作为某些患者的抢救治疗。

2015（旧）：无充分证据建议心脏骤停患者使用常规 ECPR。对于机械性心肺支持的有限时间内心脏骤停的可疑病因有可能可逆的特定患者，如果能够快速实施，可以考虑使用 ECPR。

理由：目前尚无评估 ECPR 用于 OHCA或 IHCA 的 RCT 发表。但多项观察性

研究表明，特定患者人群使用 ECPR 后生存率得到提高，且神经系统预后良好。尽管目前尚无证据清楚确定要选择的理想患者，但系统综述中分析的大多数研究都包括相对年轻、合并症很少的患者。需要数据解决患者选择问题，并评估这种疗法的成本效益、资源分配的后果以及围绕使用 ECPR 作为复苏治疗模式的伦理问题。